4 Dicembre 2021
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Qual è la differenza tra una nota SOAP e una nota di progresso?

Di tutte le cose che i terapisti devono fare, le note SOAP e il prendere appunti è probabilmente una delle cose più noiose e confuse che facciamo. È anche una necessità assoluta.

Le note SOAP sono il modo in cui documentate che un cliente ha partecipato e completato una sessione con voi. A seconda del processo di fatturazione che avete, una nota di terapia completata può anche essere il modo in cui viene generata una richiesta di rimborso. La documentazione dimostra anche la vostra competenza e mostra come i bisogni di un cliente sono stati affrontati.

Prima di parlare delle note di terapia come le note SOAP, sappiate questo: non tutte le note di terapia sono create uguali. Ci sono note di progresso e ci sono note di psicoterapia. La maggior parte dei terapeuti tiene qualche forma di note di terapia, ma sono molto diverse e trattate in modo diverso sotto l’HIPAA.

  • Note di psicoterapia sono note dettagliate e private che un terapeuta può tenere. Le note di psicoterapia possono contenere osservazioni, impressioni e altri dettagli della sessione. Queste note non seguono un formato standard e sono conservate separatamente. Questi tipi di appunti hanno una protezione speciale sotto HIPAA e NON sono contenuti nella cartella del cliente.
  • Note di progresso sono parte della cartella del cliente che fornisce dettagli sul cliente come la diagnosi e la valutazione, i sintomi, il trattamento e i progressi verso gli obiettivi del trattamento. Seguono un formato standard (per esempio, SOAP, BIRP, ecc.) e SONO incluse come parte della cartella del cliente.

NOTA DEL SOAP 101

La maggior parte dei clinici della salute mentale utilizzano un formato conosciuto come note SOAP. SOAP è un acronimo che sta per:

S – Soggettivo

O – Obiettivo

A – Valutazione

P – Piano

Una nota SOAP è una nota di progresso che contiene informazioni specifiche in un formato specifico che permette al lettore di raccogliere informazioni su ogni aspetto della sessione.

Ora, ad essere onesti, la maggior parte dei clinici non sono stati “addestrati” sulle note SOAP come parte della formazione universitaria. È probabile che abbiate acquisito alcune capacità di prendere note terapeutiche lungo la strada. Alcuni di voi potrebbero fare lunghe note narrative che contengono molte più informazioni di quelle appropriate per una nota di progresso. (Vedere le descrizioni delle note di progresso e di psicoterapia qui sopra) Quindi, scomponiamo una nota SOAP e diamo un’occhiata più da vicino a ciò che contiene.

Soggettivo Questa sezione contiene informazioni pertinenti a ciò che il cliente rivela nella sessione. Questo può essere il reclamo principale del cliente, il problema presentato e qualsiasi informazione rilevante. Queste informazioni possono includere citazioni dirette del cliente. Questa sezione include anche cose discusse durante la sessione. Per esempio, potreste aver discusso il reclamo del vostro cliente di non dormire bene e l’igiene del sonno. Usare parole come “discusso” o “parlato di” o “rivisto” quando si descrivono le cose discusse in sessione.

Obiettivo – La sezione oggettiva contiene informazioni fattuali. Tali dettagli oggettivi possono includere cose come una diagnosi, segni vitali o sintomi, l’aspetto del cliente, l’orientamento, i comportamenti, l’umore o l’affetto. Per esempio, il cliente è orientato x4 (persona, luogo, tempo, situazione), il cliente appare spettinato.

Valutazione Questa sezione è il luogo dove voi, come clinico, documentate le vostre impressioni e l’interpretazione delle informazioni oggettive e soggettive. Questa documentazione può includere impressioni cliniche relative a fattori come l’umore, l’orientamento, il rischio di danno, così come la valutazione del progresso verso gli obiettivi. Qui volete descrivere le vostre impressioni. Per esempio, il cliente sembra capire il nuovo obiettivo.

Piano – Questa sezione documenta quale sia il prossimo passo per il cliente. Che cosa tu, come clinico, pensi di fare con il cliente nella prossima seduta? Questo è anche il posto per documentare cose come la frequenza prevista e la durata della terapia, gli obiettivi a breve e lungo termine così come qualsiasi nuovo obiettivo. Assicuratevi di annotare qualsiasi compito a casa o compiti che avete dato al vostro cliente.

Sembra un formato facile da seguire, ma ci vuole un po’ di pratica.

Suggerimenti per scrivere le note sui progressi

Come con qualsiasi documentazione clinica, vuoi essere sicuro di includere informazioni pertinenti. Volete anche evitare errori che possono, nel migliore dei casi, essere fastidiosi e, nel peggiore, mettervi in pericolo legale.

Prima di tutto, respira. Nessuna nota di terapia è perfetta al 100%. A seconda di chi la guarda, ci sarà sempre qualcosa che potrebbe essere scritto più chiaramente, più dettagliato, meno dettagliato… qualcosa. La chiave è scrivere note chiare e complete in modo tempestivo e coerente.

Ecco alcuni consigli per scrivere note di progresso solide:

  • Scrivi la tua nota come se dovessi difenderne il contenuto.
  • Usa un linguaggio chiaro e conciso. Evita di usare lo slang, la grammatica scadente o abbreviazioni strane.
  • Fate attenzione all’ortografia, alla persona e al tempo.
  • Quando citi un cliente, assicurati di mettere le parole esatte tra virgolette.
  • Mantenete i vostri appunti brevi e puntuali. Siate chiari e completi. Evitate di espandere oltre ciò che è richiesto per ogni sezione.
  • Fate attenzione a date, orari e ortografia dei nomi corretti.
  • Evitate di fare affermazioni soggettive che non possono essere comprovate. Quando si fanno affermazioni soggettive, includere prove pertinenti. Per esempio, il cliente appare ansioso come evidenziato da torcendosi le mani, battendo eccessivamente le dita, iperventilazione.
  • Non alterare mai e poi mai una registrazione usando qualsiasi tipo di gomma da cancellare/tape/fluido/segni/graffi.
  • Considerare la documentazione concomitante – cablare la nota SOAP durante la sessione.

Gli errori capitano. Anche il più attento scrittore di note farà degli errori. Se trovate un errore, resistete all’impulso di cancellarlo o di alterare in altro modo la nota. Omissioni, cancellazioni e registrazioni alterate creano sospetti sulla sua validità. Il modo migliore per correggere un errore è usare una procedura accettata per la correzione degli errori. Ecco un esempio di una di queste procedure:

Se trovate un errore, usate un singolo strike-through (abc), scrivi “errore” accanto ad esso e sigla l’errore. Scrivi la correzione e sigla la correzione. In questo modo, il lettore può vedere l’errore originale, vedere le informazioni corrette e vedere chi ha fatto la correzione. Una parola di cautela: volete essere voi a correggere le vostre registrazioni.

Con un po’ di pratica, puoi essere un abile scrittore di note di progresso.

TheraPlatform offre modelli di note di progresso che prendono tutte le congetture per ricordare tutti i dettagli del SOAP. Scegliere da un’intera libreria di modelli che è possibile utilizzare per semplificare il processo di documentazione. Sarete in grado di completare le vostre note in modo efficiente e sicuro, il che significa meno tempo speso a stressarsi per la documentazione. E tutto ciò che serve è un po’ di SOAP.

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Cosa è incluso in una nota SOAP?

Una nota SOAP consiste di quattro sezioni: soggettiva, oggettiva, valutazione e piano.

Qual è lo scopo di una nota di progresso?

1. Lo scopo delle note di avanzamento è quello di fornire un resoconto quotidiano dei tuoi pazienti e delle loro malattie, e degli sviluppi nella loro diagnosi e trattamento, per tutti coloro che condividono la loro cura.

Cosa va in una nota di avanzamento?

In termini più semplici, le note di progresso sono brevi note scritte nella cartella di trattamento di un paziente, che sono prodotte da un terapeuta come mezzo per documentare gli aspetti del trattamento del suo paziente. Le note di progresso possono anche essere usate per documentare questioni importanti o preoccupazioni che sono collegate al trattamento del paziente.

Le note SOAP sono superate?

Le note SOAP esistono ancora perché funzionano. L’EHR ha cambiato molte cose nel modo in cui si pratica la medicina, ma prende ancora il suo modello dalle note SOAP che sono state create decenni fa. La loro semplicità, insieme ad una visione completa dei progressi di un paziente, sono le due caratteristiche che le rendono così efficienti.

I pazienti possono vedere le note di progresso?

La nuova legge impone l’accesso tempestivo del paziente alle note e ai risultati dei test, ma non richiede che i medici alterino la loro scrittura, dice Scott MacDonald, MD, un internista e direttore medico della cartella clinica elettronica alla UC Davis Health di Sacramento, California. “Non devi cambiare le tue note”, dice.

Quali sono i 7 requisiti legali delle note di progresso?

Essere chiare, leggibili, concise, contemporanee, progressive e accurate. Includere informazioni su valutazioni, azioni intraprese, risultati, processi di rivalutazione (se necessario), rischi, complicazioni e cambiamenti.

Quali sono le regole di base per la documentazione?

Ai miei occhi, ci sono otto regole che possiamo seguire per produrre una buona documentazione:Scrivi una documentazione che sia invitante e chiara.Scrivi una documentazione che sia completa, che dettagli tutti gli aspetti del progetto.Scrivi una documentazione che sia scremabile.Scrivi una documentazione che offra esempi di come usare il software.Altri articoli…-Apr 17, 2018

A cosa serve una nota SOAP?

Oggi, la nota SOAP – acronimo di Subjective, Objective, Assessment, and Plan – è il metodo più comune di documentazione utilizzato dai fornitori per inserire note nelle cartelle cliniche dei pazienti. Permettono ai fornitori di registrare e condividere le informazioni in un formato universale, sistematico e facile da leggere.

Quali sono le quattro parti di una nota SOAP?

I 4 titoli di una nota SOAP sono Soggettivo, Obiettivo, Valutazione e Piano. Ogni voce è descritta di seguito. Questa è la prima intestazione della nota SOAP….ObiettivoSegni vitali.Risultati dell’esame fisico.Dati di laboratorio.Risultati di imaging.Altri dati diagnostici.Riconoscimento e revisione della documentazione di altri clinici.3 settembre 2020

Per cosa stanno le note SOAP?

Soggettivo, Obiettivo, Valutazione e Piano
La nota SOAP (Subjective, Objective, Assessment and Plan) è un acronimo che rappresenta un metodo di documentazione ampiamente utilizzato dagli operatori sanitari. La nota SOAP è un modo per gli operatori sanitari di documentare in modo strutturato e organizzato.[1][2][3]

Chi usa le note SOAP?

Oggi, la nota SOAP – acronimo di Subjective, Objective, Assessment, and Plan – è il metodo più comune di documentazione usato dai fornitori per inserire note nelle cartelle cliniche dei pazienti. Permettono ai fornitori di registrare e condividere le informazioni in un formato universale, sistematico e facile da leggere.

Posso leggere le mie note mediche?

Secondo il Data Protection Act 1998, avete il diritto legale di leggere le vostre note mediche, a condizione che il vostro medico ritenga che siate in grado di capire e prendere decisioni sulla vostra salute. … Se decidi che vuoi leggere le tue note mediche, puoi chiederlo al tuo prossimo appuntamento in ospedale.

Chi può accedere alle note del paziente?

Hai il diritto legale di avere copie delle tue cartelle cliniche. Anche una persona cara o chi si prende cura di te può avere il diritto di ottenere copie della tua cartella clinica, ma potresti dover fornire un permesso scritto. I tuoi fornitori di assistenza sanitaria hanno il diritto di vedere e condividere la tua documentazione con chiunque altro a cui tu abbia dato il permesso.

Quali sono le 3 regole della documentazione?

La documentazione dovrebbe essere: Immediata. I manager dovrebbero prendere appunti subito dopo un incidente. … Accurata e credibile. Quando un osservatore esterno (giudice, giuria o investigatore EEO) è chiamato a giudicare la vostra versione della storia, le osservazioni dettagliate aggiungono autenticità. … D’accordo.16 luglio 2015

Cos’è una buona documentazione?

Tutte le informazioni rilevanti devono essere registrate. Tutte le registrazioni cartacee devono essere leggibili, firmate e datate. Le registrazioni devono essere contemporanee, accurate e aggiornate. Le registrazioni devono essere scritte in un inglese semplice, evitando il gergo. Le registrazioni devono distinguere chiaramente tra dichiarazioni di fatti e opinioni.

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